Austin Healey Owners Club Nederland (AHOCN) en Dutch Healey Competitions (DHC)

Gebruikersnaam *

Email adres *

Voornaam *

Achternaam *

Tussenvoegsel

Initialen (cf de informatie in het paspoort) *

Geslacht *
ManVrouw

DHC lidmaatschap *
Ja   Nee

Geboortedatum (in formaat dd/mm/jjjj) *

Telefoonnummer 1 (in internationaal formaat, bijvoorbeeld +31 13 5212345) *

Telefoonnummer 2: (in internationaal formaat)

Straatnaam met huisnummer en evt toevoeging *

Postcode *

Woonplaats *

Land *
NederlandBelgieDuitslandFrankrijkDenemarkenZwitserlandGroot-BrittaniëOverig

Straatnaam incl huisnummer of postbusnummer

Postcode

Woonplaats

Land
NederlandBelgieDuitslandFrankrijkDenemarkenZwitserlandGroot-BrittaniëGriekenlandPortugalOverig

IBAN Rekeningnummer *

BIC Code *

De manier waarop de vereniging met uw gegevens omgaat is vermeld in het privacy statement op de website. U dient zich hiervan op de hoogte te stellen en mee in te stemmen * De manier waarop de vereniging met uw gegevens omgaat is vermeld in het privacy statement op de website. U dient zich hiervan op de hoogte te stellen en mee in te stemmen

Bij deze verklaar ik mij op te geven als lid van de Austin Healey Owners Club Nederland alsmede evt. lidmaatschap van de Dutch Healey Competition. Ik ga akkoord met de automatische incasso van de jaarlijks verschuldigde contributie(s). De automatische incasso vindt plaats vanaf het 2e lidmaatschapjaar. * Bij deze verklaar ik mij op te geven als lid van de Austin Healey Owners Club Nederland alsmede evt. lidmaatschap van de Dutch Healey Competition. Ik ga akkoord met de automatische incasso van de jaarlijks verschuldigde contributie(s). De automatische incasso vindt plaats vanaf het 2e lidmaatschapjaar.

Ik heb mijn lidmaatschapsgeld betaald. * Ik heb mijn lidmaatschapsgeld betaald.

Type Healey *
ik heb nog geen Healey100/4100M100/63000 MK 13000 MK 23000 MK 2a3000 MK 3Sprite MK 1Sprite MK 2Sprite MK 3Sprite MK 4Jensen Healey MK 1Jensen Healey MK 2Anders

Bouwjaar

Kenteken

Chassisnummer

Motornummer

Bodynummer

Huidige kleur

Type Healey II
100/4100M100/6

Bouwjaar II

Kenteken II

Chassisnummer II

Motornummer II *

Bodynummer II *

Actuele kleur II *

Type Healey III

Bouwjaar III

Kenteken III

Chassisnummer III

Motornummer III

Bodynummer III

Actuele kleur III

Type Healey IV

Bouwjaar IV

Kenteken IV

Chassisnummer IV

Motornummer IV

Bodynummer IV

Actuele kleur IV

Registratiebevestiging zal per e-mail worden verzonden.