Austin Healey Owners Club Nederland (AHOCN) en Dutch Healey Competitions (DHC)

Gebruikersnaam *

E-mailadres *

Voornaam *

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters (cf de informatie in het paspoort) *

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum (in formaat dd/mm/jjjj) *

Telefoonnummer 1 (in internationaal formaat, bijvoorbeeld +31 13 5212345) *

Telefoonnummer 2: (in internationaal formaat)

Straatnaam met huisnummer en evt toevoeging *

Postcode *

Woonplaats *

Land *
NederlandBelgiëDuitslandFrankrijkDenemarkenZwitserlandGroot-BrittaniëSpanjeOverig

Straatnaam incl huisnummer of postbusnummer

Postcode

Woonplaats

Land
NederlandBelgieDuitslandFrankrijkDenemarkenZwitserlandGroot-BrittaniëGriekenlandPortugalOverig

Type Healey
geen100/BN1 (onofficieel 100-4)100/BN2 (onofficieel 100-4)100M/BN1100M/BN2100S/AHS100-6/BN3100-6/BN4100-6MM/BN4100-6/BN5100-6/BN63000/HBN7 (onofficieel 3000 Mark I)3000/HBT7 (onofficieel 3000 Mark I)3000 Mark II/HBN7 (onofficieel BN7-II)3000 Mark II/HBT7 (onofficieel BT7-II)3000 Mark II/HBJ7 (onofficieel 3000 Mark IIA)3000 Mark III/HBJ8 (onofficieel BJ8-I of BJ8 Phase I en BJ8-II of BJ8 Phase II)Sprite/AN5 (onofficieel Sprite Mark I of Frogeye of Bugeye)Sprite Mark II/HAN6Sprite Mark II/HAN7Sprite Mark III/HAN8Sprite Mark IV/HAN9Sprite Mark IV/HAN10Sprite Mark IV/AAN10Healey WestlandHealey ElliotHealey DuncanHealey AbbottHealey TickfordHealey SilverstoneAlvis-HealeyNash-Healeyoverig

Bouwjaar

IBAN Rekeningnummer *

BIC Code *

Aanvullend sportlidmaatschap *
Ja   Nee

Ik ben akkoord met het privacy verklaring * Ik ben akkoord met het privacy verklaring

Ik ben akkoord dat ik na de aanvraag de betaling zelf overmaak op rekeningnummer NL 06 RABO 0116810742 t.n.v. AHOCN. * Ik ben akkoord dat ik na de aanvraag de betaling zelf overmaak op rekeningnummer NL 06 RABO 0116810742 t.n.v. AHOCN.

Registratiebevestiging zal per e-mail worden verzonden.